COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL

- le patient
- le représentant légal pour le mineur
- les ayants droit en cas de décès, en pareil cas, le demandeur doit préciser le motif de la demande qui ne peut être satisfaite que pour lui permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir ses droits.

La demande de communication du dossier médical est adressée au Directeur de l’Etablissement par courrier. Dans le cas où la demande est adressée directement au Médecin chef de service, celui-ci doit en informer le Directeur de l’Etablissement.
La personne chargée de la gestion des dossiers médicaux doit vérifier l’identité du demandeur en réclamant les pièces justificatives.
Le dossier est recherché au niveau des archives.
Le tri des documents, l’obstacle à la communication et le conseil d’accompagnement sont préconisés par le Médecin chef de service.

Ils sont de huit jours pour les dossiers de moins de cinq ans et de deux mois pour les dossiers de plus de cinq ans.
Toutes dispositions doivent être prises pour tendre au respect de ces délais.
En cas d’impossibilité matérielle de répondre sous ce délai, il conviendra en pratique d’adresser une lettre type indiquant les modalités de communication.

La copie du dossier médical est adressée soit au Médecin désigné par le patient soit au patient ou à ses ayants droit par courrier R.A.R., selon une facturation dont la tarification est fixée par délibération du Conseil d’Administration, correspondant aux frais de copies et aux frais d’envoi.

Le dossier peut également être consulté sur place au niveau du service.
Dans ce cas, la consultation est gratuite. La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée.

Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. 

La consultation du dossier se fait sur rendez-vous au niveau du service.
La mention de la date de la consultation doit être notée dans le dossier.
En présence d’une tierce personne, la confidentialité du dossier doit être préservée lors de sa consultation, sauf avis contraire du patient.
Un accompagnement psychologique par un médecin peut être prévu.

Un bordereau avec la liste des pièces transmises au patient doit être versé au dossier.
En parallèle, une attestation de remise de documents sera donnée au patient.

 Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier :

 la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission
 les motifs de l’hospitalisation
 la recherche d’antécédents et de facteurs de risques
 les conclusions de l’évolution clinique initiale
 le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée
 la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
 les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para cliniques, notamment d’imagerie.
 les informations sur la démarche médicale adoptée
 le dossier d’anesthésie
 le compte rendu opératoire ou d’accouchement
 le consentement écrit du patient
 la mention des actes transfusionnels
 les éléments relatifs à la prescription médicale à son exécution et aux examens complémentaires
 le dossier de soins infirmiers
 les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
 les correspondances échangées entre professionnels de santé.

 le compte rendu d’hospitalisation et la lettre de sortie
 la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie
 les modalités de sortie (domicile, autres structures)
 la fiche de liaison infirmière.

Le dossier comporte l’identité du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie par l’article L 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.
Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure, et signées par le médecin, son nom doit être mentionné en caractères lisibles.

Dans le cadre d’une hospitalisation d’office ou d’une hospitalisation sur demande d’un tiers, le Médecin chef de service peut subordonner à la présence d’un médecin désigné par le demandeur, la consultation des informations recueillies. Il en informe l’intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques, qui peut également être saisie par l’intéressé.
L’avis de la Commission s’impose au détenteur de l’information comme au demandeur.
La confidentialité sur l’identité des demandeurs motivant l’hospitalisation sur demande d’un tiers et en hospitalisation d’office doit être préservée.

A la constitution du dossier, il faut :

- Noter si les deux parents, un seul ou un tiers a l’autorité parentale ou si le patient est sous tutelle,
- Noter au dossier, par mention écrite, l’opposition du mineur à la communication d’informations concernant sa santé, lorsqu’il a été hospitalisé pour des soins s’imposant pour sauvegarder sa santé sans le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale. ( Article L 1111 – 5 du Code de la Santé Publique),
- Consigner également si l’accès au dossier est accordé par le mineur par l’intermédiaire d’un médecin ou directement aux parents.

Si le mineur sollicite seul les soins, le médecin doit l’informer des possibilités en matière de communication des pièces du dossier. La loi du 4 mars 2002 ne prévoit pas le droit direct d’accès au dossier par le mineur.